Teorias conspiratórias à parte, a investigação mostrou que a explosão em Alcântara foi fruto do amplo desrespeito às normas básicas de segurança, na melhor tradição verde-amarela. Como o Jean colocou, para fazer merda a gente não precisa da ajuda dos outros. Nós nos bastamos, com sobras, e ainda damos aulas ao resto do mundo de como não fazer as coisas. O Brasil sempre vai ser o "antes" daquelas propagandas "antes" e "depois".
Aqui tem muita coisa:
http://www.sindct.org.br/?q=node/28
FATOR MATERIAL
- O acidente teve início com o funcionamento intempestivo, porém nominal, durante 40 segundos, do propulsor A do primeiro estágio.
- Foram encontradas fortes evidências de que este funcionamento intempestivo do propulsor A foi iniciado pelo acionamento, também intempestivo, de um dos detonadores do conjunto de ignição do propulsor.
- A análise das causas físicas do acidente ficou prejudicada pelo elevado grau de destruição ocorrido na plataforma móvel de integração. Por isso, a análise sobre a causa do acionamento do detonador do propulsor A baseia-se em fatos e também em inferências.
- Ficou comprovado que a falta de blindagem dos fios torcidos da "linha de fogo", que leva energia aos detonadores dos propulsores do primeiro estágio, torna-os passíveis de sofrerem indução eletrostática.
- As características do acidente permitem concluir que a existência de uma barreira mecânica de segurança no sistema de ignição dos propulsores do primeiro estágio, após os detonadores, poderia ter impedido o acidente.
FATOR OPERACIONAL
- Há indicações de que a infra-estrutura de apoio, provida pelo CLA a campanhas de lançamento, com relação a recursos humanos e físicos possui pontos de fragilidade que devem ser minimizados.
- A segurança operacional do CLA, composta pela segurança de terra, de vôo e de plataforma apresenta alguns pontos de fragilidade.
- Foi constatada a necessidade de haver um melhor intercâmbio de informações entre as organizações participantes, inclusive com desconhecimento, por parte dos operadores do CTA, CLBI e INPE, de regras ou normas estabelecidas pelo CLA.
- Foi observada a falta de um gerenciamento de risco, realizado de maneira formal e criteriosa, principalmente na condução das atividades de integração e preparação para o lançamento.
- As atividades, pelo menos na última semana da Operação, não foram controladas de maneira eficiente, permitindo, por exemplo, que tarefas de risco fossem realizadas juntamente com outras tarefas, como foi o caso da conclusão da descarga das baterias, conduzida concomitantemente com outras tarefas, e a execução de tarefas, após a conexão dos detonadores dos propulsores A e D à "linha de fogo", que poderiam ter sido realizadas antes.
- Há necessidade de aperfeiçoamento da gestão da qualidade.
- Nem todas as tarefas eram delineadas de maneira criteriosa, com estabelecimento de processos detalhados para o seu cumprimento.
- O grupo de gerenciamento de documentação está reduzido em excesso, dificultando o registro, o controle e a recuperação de documentos, sobretudo os mais antigos.
- Não existe uma comissão de gerenciamento da configuração formalmente constituída.
- Não foram implementadas na íntegra as recomendações contidas no relatório de falha do VLS-1 V02.
FATOR HUMANO
Identificou-se uma expressiva defasagem entre os recursos humanos e materiais previstos como necessários ao projeto e os efetivamente disponíveis.
O estudo descritivo sobre a percepção dos servidores quanto as suas condições de trabalho identificou os seguintes pontos:
- defasagem expressiva de recursos financeiros e descontinuidade na sua liberação, provocando, ao longo dos anos, redução de investimento em capacitação técnica e em desenvolvimento ou aquisição de tecnologias atualizadas, gerando inevitável atraso no programa e influenciando negativamente a motivação dos servidores envolvidos na fase de desenvolvimento do projeto;
- política de restrição à contratação de recursos humanos, associada à defasagem salarial, ocasionando considerável perda de pessoal tecnicamente qualificado, sem sua reposição, acarretando perda de capacitação e desnivelamento de experiência entre os servidores mais antigos e os mais novos;
- possibilidade de diminuição da consciência situacional (capacidade para manter o estado de alerta que permite perceber uma variedade de estímulos externos ao indivíduo, fundamentais para a tomada de decisão e para a manutenção de níveis satisfatórios de segurança) na primeira repetição geral de lançamento, em função da sobrecarga de trabalho, acarretando estresse por efeito cumulativo devido ao desgaste mental e físico dos operadores;
- vulnerabilidade do sistema de segurança do trabalho: subjetividade na avaliação dos riscos operacionais e do ambiente de trabalho; sistemática de controle ineficaz do acesso e permanência de pessoas na torre móvel de integração, permitindo a ocorrência de número elevado de operadores e obrigando, no dia do acidente, ao levantamento do número de vítimas por exclusão dos sobreviventes; subordinação hierárquica inadequada da Seção de Segurança do Instituto de Aeronáutica e Espaço (CTA/IAE) (que pertence à Divisão de Administração quando deveria estar subordinada diretamente à Direção) e redução de seu efetivo com relação ao número de servidores e às atribuições do Instituto. Tais aspectos indicam uma cultura de segurança pouco sedimentada e degradada ao longo dos anos;
- processo de comunicação funcional apresentando-se pouco eficaz, no sentido de ser basicamente descendente, com pouca valorização das contribuições oferecidas e, em alguma medida, inibidor da emissão de dúvidas quanto à pertinência de certos procedimentos e dificuldades para a execução do trabalho; e
- falta de autonomia, intimamente relacionada à administração pública em geral, com conseqüente sensação de impotência dos gerentes frente à necessidade de resolver problemas, cujas soluções encontram-se muito além de sua esfera de ação."
